中国人民政治协商会议
兴化市第十三届委员会第四次会议
提案书
编号（2020）第358号
案由：深化医保支付方式改革 推进我市紧密型医共体建设
提案人：姚洁
提案内容：
为进一步促进卫生健康事业科学跨越发展，推动健康兴化建设，更好地满足全市人民群众医疗健康需求，2019年8月份经国家卫健委、中医药管理局批准，我市成为国家紧密型县域医共体建设试点县市之一。
根据国家指导意见要求，加快建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，通过紧密型医共体建设，落实政府办医责任,优化卫生资源配置，引导优质资源下沉，提高全市医疗卫生服务体系的整体效率，提升基层服务能力和水平，创新医院管理运行、医保支付等相关领域改革，有效破解群众“看病难、看病贵”的问题，最终达到医保基金运行高效安全、医疗机构发展健康可持续、卫生队伍稳定受鼓舞、城乡居民健康得实惠的改革预期。力争到2020年底，市域就诊率达到90%，市域内基层就诊率达到65%左右。
各级政府文件明确指出推进医保支付制度改革的要求，及时调整完善医保政策。发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。
当前，我市卫生系统正在积极推进分级诊疗制度建设。人民医院有26家集团医院，8家分院。22个医疗机构加入以市中医院为首的中医医联体。通过接受下级医院医生免费学习与进修、举办基层医院规范化诊治培训班，扶持集团医院发展。通过发挥区域影像、心电、检验、病理及胸痛、脑卒中、创伤中心等作用，实现区域内合理配置并共享医疗资源，提高优质资源利用效率。但市、乡、村三级医疗机构合理分工协作的新机制并未形成，市人医等二级以上医院人满为患，乡镇卫生院业务量逐年减少，医保政策引导有序就医的杠杆作用未能充分发挥。我市30%以上的农保和医保资金用于支付市外就诊费用，由于市外就医直接结报政策的实施，市外就诊费用呈逐年增长的趋势。
建议、办法和要求：
1.全面推行总额控制下复合支付方式改革。综合考虑服务的数量、质量等因素，按照“总额包干、按月拨付、年终决算、结余留用、合理超支分担”原则，统筹兼顾医、保、患三方利益，在保持原有医保基金结报框架基础上，医共体实行医保基金总额预付方式改革，有效引导医共体合理治疗。
2.调整完善医保差别化支付政策。适当拉开不同级别医疗机构以及外出就医的起付线和支付比例差距，完善转诊管理办法，对参保住院患者按照规定履行转诊手续的享受优惠结报政策，对自主选择到市外住院的，医疗结报给予限制，降低报销比例。
3.根据功能设置来界定各级医疗机构的诊治范围。引导普通病、常见病、老年病在基层就诊，疑难杂症、高等级手术引导向城区公立医院，凡超出诊疗范围的大幅度降低报销比例。
4.药物目录城乡一体化。基层要用与城区医院有机衔接，确保双向转诊患者用药的连续性和严肃性，但一些慢性病常用药的报销比例要适当提高。
审查意见：
请政府办研究，建议交市医保局办理。
2020年1月4日
关于市政协十三届四次会议第358号提案的答复
姚洁委员：
您好！您的“深化医保支付方式改革，积极推进我市紧密型医共体建设”的提案已收悉，首先感谢您对我们工作的关心和支持。随着医疗机构改革的不断深入，我市医疗机构诊疗能力和水平不断提高的同时，各定点医疗机构也呈现出发展不均衡的现象，并且差距在逐年加大，由于优质的医疗资源不能有效的下沉，使得部分一级医疗机构已失去了原有的诊疗能力，不能很好的承担当地居民的诊疗需求。您在提案中提及的，加快建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，以及通过医保的调节手段，积极引导有序就医等问题，现答复如下：
2019年开始我市城镇职工、居民医保正逐步向大市级统筹过渡，2020年7月城镇职工医保将率先进入大市级统筹，2021年1月城乡居民医保也将正式与市级并轨，从而实现地市级统筹，统筹后基金的抗风险能力，以及待遇保障水平将进一步提升。目前为保证参保人员合理有序就医，按照“基层首诊、双向转诊”的总体要求，我市的引导手段主要有，门诊方面：参保人员在一级及以下（含卫生室）医疗机构就诊可实时享受年300元的门诊统筹待遇；经卫生院相关负责人审批的符合32种慢性病标准的参保人员，在卫生院就诊后可享受2300元的门诊慢性病待遇（如当地医院没有的药品和无法提供相关检查时，患者可向上一级医疗机构就诊，并将相关票据带回至审批的卫生院进行补报销）；在村卫生室就诊可享受4元/日，卫生院门诊就诊时可享受8元/日的“一般诊疗费”结报待遇。而在城区二级医疗机构和民营医疗机构就诊，都是不能享受以上待遇的。住院方面：参保人员在一级医疗机构就诊，医保范围内费用在自付400元的起付线后按88%的比例结报 ；在二级医疗机构就诊，医保范围内费用在自付600元的起付线后按78%的比例结报；经本市医疗机构进行转诊并同意后，在市外医疗机构就诊，医保范围内费用在自付1100元的起付线后按68%的比例结报，未办理转诊手续的将下降10个百分点。其他方面：参保人员因病在不同等级的医疗机构连续或间断住院治疗的，2次住院只要间隔不超过15天的按高收取一次起付线；经门诊特殊病审批的参保人员，特殊病门诊和住院共用一个起付线；所有医疗机构统一使用《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，诊疗项目、服务设施范围统一执行《泰州市基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围及支付标准》。
综上所述，我市医保在推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”方面做了积极有效的推动工作，从各种结报类别的结算情况来看，常见病、多发病的市内就诊率在逐年提高，2019年度医疗机构收治住院人次，一级同比上涨90%（2018年38211人次，2019年72477人次），二级同比上涨21%（2018年51693人次、2019年62353人次），市外同比下降24%（2018年44345人次、2019年33835人次）。另外，你在提案中提到我市2019年8月份经国家卫健委、中医药管理局批准，成为国家紧密型县域医共体建设试点县市之一，在此我局将根据卫健委医共体建设步伐，在不违反泰州大市级统筹的前提下，适当调整总额预付办法和结算方式，确保我市参保人员享受到更好的优质医疗资源，做到“医、保、患”三方共赢，努力打造好我市“暖心医保”。
最后，再次感谢您的宝贵建议，我局将不断提升我市医疗保障的管理水平，在医保领域多做研究和调查，为我市的“医疗、医保、医药”三医联动改革推波助力。
兴化市医疗保障局
2020年4月5日
