中国人民政治协商会议

兴化市第十四届委员会第一次会议

提案书

编号（2022）第325号

案由：   关于平衡医保过度保障与保障不足的建议                                            

提案人： 易健美    

提案内容：

    完善医保制度，是破解民众看病难、看病贵问题的关键。

    多年来，我市按照上级要求，实行的医保费用“总额控制”制度，对进一步完善本市医保制度，有效控制医疗费用，减少浪费，保障广大职工和居民基本医疗，起到了积极的助推作用，取得了一定的成效。但在调研走访过程中，我们也发现在“总控”分配环节存在着过度保障和保障不足的现象。          

    而“总控”的过度保障，往往会造成医保资金的流失，如果保障不足，则会使一些医院的生存和发展受到影响。因而，医保经费的合理使用，“总控”的合理分配，体现着医保政策为民服务的宗旨，体现着社会公平性，体现着社会文明和进步。                                                 

建议、办法和要求：

    1、增强服务意识。医保工作涉及到千家万户的切身利益，无论哪家医院，在给患者诊治活动结束后，患者能得到适时和足额的报销，会从心底对党的医疗保障政策产生亲和感，他们会发自内心地拥护党的大政方针，因此，医保经费主管部门要切实增强服务意识，充分认识到做好医保工作的重要性。    

    2、加强调研工作。“总控”的分配不能凭主观，不论公立、私营医院，都要在充分调研的基础上，结合该院上年度相关指标的完成情况，合理地论证和确定，切实平衡好医保过度保障和保障不足的问题。这样，就能避免侵蚀医保基金和侵害群众利益的现象发生。                                         

    3、注重监督检查。监督检查是一项“经常性”的工作，必须常抓不懈，让不规范的医疗行为始终处于被监督状况下。要通过监督检查手段对医疗行为中不合理现象进行纠正和处理。真正使医保资金得到有效使用，合理合规使用。             

审查意见：

请政府办研究，建议交市医保局办理。

2022年1月11 日

关于市政协十四届一次会议第325号提案的答复

易健美委员：

    2022年是党的二十大召开之年，是全面落实省第十四次党代会精神的开局之年，也是实施“十四五”医保规划承上启下的重要一年，做好今年的待遇保障和医保经办工作意义重大。  

    在深化医保制度改革的背景下，充分利用大数据分析与信息化手段，健全适宜的监督管理机制，完善医疗服务体系，优化医疗资源配置，规范医疗服务行为，完善科学合理的医保支付方式，有利于平衡基金的收支状况、提升基金的支付能力、满足参保人基本医疗需求，引导医疗机构合理的使用医疗资源，可充分调动医疗机构积极性，及时掌握供需双方合理诉求，完善医保信息系统建设，建立更加智能的信息化体系，促进医疗机构和医保部门之间的信息共享；进一步加强医保经办能力，促进医保经办机构与医疗机构之间的双向互动。

维护医保基金收支平衡，确保基金保障的稳定可持续是医保管理的安全底线。现阶段医保支付方式改革是实施以按病种付费为主的，适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，可以有效缓解临床特异性和统计分析的平均性之间的矛盾，既能满足临床需要，也能使医疗机构的医疗行为和产出透明化和可比较；对长期、慢性病住院医疗服务主要按床日付费；对基层医疗服务，主要按人头付费，通过结余留用的机制来促进基层医疗机构加强健康管理，控制医疗费用。

各种付费方式都有优缺点，只有以问题为导向渐进改革，才能探索出符合各种医疗服务特点、适合本地现实的多元复合型支付方式。

医保基金是老百姓的救命钱，国家医保局自成立以来，高度重视医保基金安全监管工作，开展了全国性的“飞行检查”工作，要求各地医保部门也不断加强监管检查，并取得明显成效。这充分营造了反欺诈骗保的高压态势，有效震慑了潜在的欺诈骗保行为，有力地维护了医保基金的安全。将有限的医保资金进行更好地分配使用，以使该资金能在更高程度上保障全体参保人的身体健康水平。

                              兴化市医疗保障局

                                  2022年4月10日