中国人民政治协商会议

兴化市第十四届委员会第一次会议

提案书

编号（2022）第327号

案由：  关于运用医保杠杆治理“医疗老赖”的建议                                     

提案人： 王骞

提案内容：

现在住院条件明显改善，冬有暖气夏有空调，有些人早就达到出院标准了，坚持赖在医院不出院，把医院当成养老机构，医保局还要报销医疗费用。这一现象在有些“扶贫对象”里尤为严重。理论上一天不输液的病人就应该符合出院标准了，如果医生认为病人可以出院，那么病人就应该出院。靠“老赖”行为或者恐吓医生是不行的，有关部门应和医疗机构联合行动，制止这种行为，确保医疗资源和医保资金不浪费。

建议、办法和要求：

对于住院期间三天不输液病情稳定且医生认为该病人达到出院标准的患者，医保局可以停止对该病人的医保支付，同时影响个人征信，影响第二年医保支付，这样才可以避免患方的“过度医疗”行为，也可以确保医疗资源和医保资金不浪费。  

审查意见：

请政府办研究，建议交医保局办理。

2022年1月11日

关于市政协十四届一次会议第327号提案的答复

王 骞委员：

您提出的《关于运用医保杠杆治理“医疗老赖”》提案己收悉，首先感谢您对医疗保险工作的关心和支持。现就提案中有关内容答复如下：

一是建议卫健部门联合民政及我局向困难群体认定部门反映，根据脱贫实际情况，研究重新核定困难群体，逐步减少此类人员享受人数。据了解，此项工作正在进行当中，目前已经核减人数超过2万人。

二是我局和医疗机构都要加大医保政策、特别是医保扶贫救助政策的宣传力度，不少困难群体常年患有各种慢性病或特殊病，可告知其符合规定的门诊费用也可以申报慢性或特殊病，享受门诊报销政策，解决其后顾之忧，动员其把宝贵的医疗资源让给重病患者。

三是近年来，扶贫工作取得了很好的成效。但是一些地方扶贫工作“养懒汉”的现象依然存在：为了赶进度、图省事，送钱送物，一兜了之。助长了部分贫困群众的“等、靠、要”思想，甚至出现“医疗老赖”这类不正常现象，这就需要采取如“治贫先治愚、扶贫先扶智”、 “授人以鱼，不若授人以渔”之类的综合措施来摒除扶贫过程中的陋习，从思想上真正“去懒养勤”，真正实现精准扶贫。所以建议卫健部门联合民政及我局向制定医保扶贫政策的上级部门反映，联合多部门重新制定扶贫对象享受救助政策，适当增加个人自付部分，建议不要超过离休干部的报销标准，从源头上防止此类现象的发生。

四是兴化市医疗保障局、兴化市民政局、兴化市卫生健康委员会联合发文的《关于规范医疗救助对象就诊管理的通知》（兴医保发【2021】107号）明文规定，医疗机构要严格掌握住院指征，不得将可门诊治疗的医疗救助对象收住入院，不得通过减免医疗救助对象自负费用诱导其就诊，不得通过基本医保、医疗救助基金结报医疗救助对象发生的日常生活照护费用，同时应做好身份核对工作。因为医保部门无诊疗及出院标准认定的权限，建议对于此类“医疗老赖”，经专家组认定符合出院标准的，多次劝告拒不出院的，建立“老赖”黑名单，告知其已达出院标准仍不出院的，其费用医保部门将拒绝支付，需个人自理。同时对于社会反映强烈的民营医疗机构违规收治此类病人浪费医保基金行为，我部门将进一步加大查处力度。

五是医保部门支付是根据与医疗机构签订的协议等按规定审核支付，同时医保监管部门对单位和个人的欺诈骗保行为进行惩处。

我们真诚希望卫健部门多出谋划策，多提宝贵意见。

最后，再次感谢您对我局医疗保险工作的关心和支持！

兴化市医疗保障局

                           二〇二二年四月二十日