中国人民政治协商会议

兴化市第十四届委员会第二次会议

提案书

编号（2023）第363号

案由：关于科学合理给予医疗机构医保资金结算的建议                                

提案人：仲伯华 联系电话：18936806083组别：科技组     

第一附议人：       第二附议人：        第三附议人：        

集体提案：         召集人：        联系电话：          

联系地址：                                            

提案内容：

医保是每个老百姓看病就医的保障，同时也是医疗机构生存的重要环节，医保报销资金能否及时足额的结算给医疗机构，成了医疗机构能否健康发展的关键。医保报销我们正常的理解，患者看病，患者自付一部分，还有一部分由医保付给医院。我们的理解是医保付给医院的这部分钱肯定会足额给医院，但事实上并非如此。医保局给医疗机构的医保资金结算是总量控制，也就是说某家医疗机构医保报销资金的结算总额是有上限的，超过了将不能结算。这样一来就造成医疗机构看的病人越多亏得就越多。看的病人越多扣的医保资金就越多，少则几十万，多则几百万。这部分资金是医疗机构的纯利润，医院、尤其是乡镇卫生院生存已经很困难，人员工资要发，陈旧的医疗设备急需更换，这样下去将会严重影响医院、尤其是乡镇卫生院的生存和发展。这样的结算方式还造成了另外一个不好的推动力，医疗机构被动的把病人往兴化以外推。对病人来说，在兴化就医也许只要花几万元医药费，到外面就医要花费十几万甚至更高。最后病人回兴化医保报销，医保花费的资金反而更大。这样的医保政策造成三方都不满意。病人多花钱了，不满意。医疗机构医保资金结算被扣，不满意。医保局也不满意，外出就医的医保报销费用更高了。                                     

问题分析：                                           

1.医保资金的不足。由于人口老年化，老百姓的医疗需求大，可报销的医疗保障资金不足。                          

2.个别医疗机构存在违规套取医保资金的现象。

建议、办法和要求：

1.加强沟通，建立制度。卫健委和医保局要加强沟通，建立联席会议制度，共同研究制定科学合理的医保资金结算制度，尽可能的满足医院的医保资金结算需求。支持医院的发展，尤其是乡镇卫生院的发展，让本已困难重重的乡镇卫生院得以喘息和发展，助力乡村医疗振兴。                                   

2.加强执法力度，打击违法行为。医保局要加强执法力度，对违法违规套取医保资金的违法行为加大检查力度，依法打击违法违规行为。对诚实守信的医疗机构要给予保护和支持。让医保结算良性发展，让医疗机构健康成长，让兴化医疗机构更好的打造“兴有良医”品牌。                            

3.加强调研，制定精准政策。职能部门要多走访基层，了解基层医疗单位的堵点、痛点、难点。多听基层的呼声，更多的关心基层，让制定的政策更加科学精准。

审查意见：

    请政府办研究，建议交医保局主办、卫健委会办。

2023年1月2日

附件：

关于市政协十四届二次会议第363号提案的答复

仲伯华委员：

您好！您提出的《关于科学合理给与医疗机构医保资金结算的建议》的提案已收悉，首先感谢您对医疗保险工作的关心和支持。现就提案中的有关内容答复如下：

一、关于加强沟通，建立制度的问题。

1、建立健全科学合理、公开透明的总额预算编制工作机制。2022年，我局根据《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发[2021]66号）文件精神，结合我市实际，成立了医疗保障基金总额预算领导小组和总额预算管理工作专班，组建兴化市定点医疗机构集体协商代表人员库。

2、科学合理精算定点医疗机构总额预算。年初，我局全面梳理各定点医疗机构历年门诊和住院服务量、费用结构和增幅、同期同级医疗机构平均医疗费用水平、协议履行情况，综合定点医疗机构卫生资源、服务提供能力、临床研究能力等，适当向基层医疗机构倾斜，运用复旦大学精算模型形成各定点医疗机构年度总额预算精算结果。

二、关于加强执法力度，打击违法行为的问题。

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，是维护广大群众健康利益的重要支撑，对违法违规套取医保基金的违法行为，我局将加大检查力度，“零容忍”打击欺诈骗保行为，维护医保基金健康安全运行。2022年，我局开展了以打击“三假”为重点的欺诈骗保专项整治行动，制定了《专项整治行动方案》，全面开展冒用死亡人员参保信息骗取医保基金排查工作。2023年，我局将进一步加强执法力度，打击违法行为：一是积极推荐监管人员参加省市组织的飞检实训、交叉检查，多渠道多方式提高基金监管人员业务素质和实地检查能力；二是重点围绕上级明确的具体工作，制定落实措施，认真抓好欺诈骗保行为整治；三是发挥社会监督员作用。定期召开培训会议，在收集各类信息的同时，提高监督员素质和能力，实现监管全覆盖。四是发挥建立由医保、公安、市场监管、卫健委、审计、财政等部门组成的打击欺诈骗保加强医保基金监管联席会议制度的优势，定期互通有无，加强协调沟通，形成监管合力；五是加强医保信用体系建设，开展定点零售药店医保诚信等级认定活动，促进源头监管。

三、关于加强调研，制定精准政策的问题。

2022年，我局走访调研了12家定点医疗机构，了解我市部分二级、一级医疗机构实际运行情况，收集汇总医疗机构反馈的问题，研究解决的办法。2023年，我局将扩大调研走访的范围，充分调研了解医疗机构的堵点、痛点、难点，让我局制定的医疗保险政策更加科学精准。

最后，再次感谢您对我局医疗保险工作的关心和支持。

                             兴化市医疗保障局

                                 2023年4月20日