中国人民政治协商会议

兴化市第十三届委员会第三次会议

提案书

编号（2019）第399号

案由：加强医保资金的监管与使用  加大重特大疾病保障

提案人：姚丙南                     

提案内容：

随着人们生活水平的提高，心血管疾病、肿瘤、糖尿病的发病率增加，许多重特大疾病病人住院医治医疗费用较高、因病致穷，应该健全重特大疾病保障机制，进行合理评估。重特大病保险对患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例达到90%以上，用以防止因病无法诊疗或因病致穷。但是，目前一些医疗机构不规范诊疗，套取城镇居民医保和新农合资金，许多真正患病的病人医保报销低，尤其重特大疾病病人无法医治。因此，需要进一步加强医保资金的监管，加大重特大疾病保障。

建议、办法和要求：

1、建议政府加强对医疗机构不规范诊疗监管，尤其是对民营医院发展的规划和监管，提高民营医院的准入门槛，取消一些不规范的民营医院，推动社会办医规范管理，禁止骗保现象发生。

2、对一些医疗机构不规范诊疗行为加强监管，使用信息化手段，互联网+技术，通过智能化手段，弥补医保经办力量与监管能力的不足，发现违规，取消医保定点单位。

3、每年向社会公开医保资金使用情况，评议其合理性，医保资金应该根据疾病的等级评估进行。

4、健全重特大疾病保障机制，进行合理评估。

审查意见：

请市政府办研究，建议交市医疗保障局、卫健委分别办理。

 2019年3月5日

关于市政协十三届三次会议第399号提案的答复

姚丙南委员：

您好！

您提出的《加强医保基金的监管与使用 加大重特大疾病保障》的提案己收悉，首先感谢您对医疗保险工作的关心和支持。现就提案中有关内容答复如下：

一、关于对一些医疗机构不规范诊疗行为加强监管的问题。

  为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，4月17日我局印发了《兴化市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理实施方案。根据方案部署，我局将牵头协调卫健、公安、市场监管等相关部门组成定点医疗机构巡查组，对全市医保领域进行全面巡查，督促其严格规范诊疗行为，做到合理检查、合理用药，对医务人员不合理用药及时采取干预措施，杜绝滥检查、大处方等不规范行为发生，严禁挂床住院、虚假住院的现象发生；根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，梳理重点问题，对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实，发现一起，严肃处理一起,对违反医疗保险协议约定，医保经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处。

二、关于每年向社会公开医保资金使用情况评议其合理情的问题。

医疗保障基金是所有参保人员的互助共济基金，被誉为老百姓的“救命钱” ，为管好用好医疗保障基金，把老百姓的“救命钱”用在刀刃上，我们建立了医疗保障基金“阳光”运行机制：1、建立兴化市城乡居民基本医疗保险基金使用监管联席会议制度，联合财政、审计、卫生、监察等部门，对医疗保障基金联防共管。2、建立严格的信息披露制度，通过电视、网站等新新闻媒体定期向社会公布医疗保障基金的运行情况。3、制订《医疗保障领域欺诈骗保投诉举报奖励办法》，鼓励群众对医疗违法违规行为进行投诉举报，营造维护医疗基金安、自觉抵制违规违法行为的社会氛围。

三、关于健全重特大疾病保障机制，进行合理评估的问题。

    为了减轻重特大疾病患者负担，提高我市城乡居民医疗保险保障水平，我市建立了城乡居民大病保险制度。大病保险基金从城乡居民医保基金中划拨，具体保障水平为：起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段报销。具体报销标准为：1.5万元至10万元的部分，按50%的比例报销；10万元以上部分的费用，按60%的比例报销，上不封顶。今后根据城乡居民医保基金的筹资标准、基金结余等因素适度调整城乡居民大病保险筹资标准，调整城乡居民大病保障水平。 

兴化市医疗保障局

2019年4月30日

关于市政协十三届第三次会议第399号提案的答复

姚丙南委员：

您提出的加强医保资金的监管与使用加大重特大疾病保障提案收悉，现答复如下：

首先，感谢您对我市卫生健康事业发展的关心和支持。您在提案中提到的加强医疗机构不规范诊疗监管，提高民营医院的准入门槛，我委正采取以下措施：

1.我委每年组织对各级各类医院的专项检查、日常巡查，2019年开展了“改善医院、规范管理”的专项行动，在2019年工作重点中，将加强医院监管作为重要内容来落实。2019年我委将联合医保开展对医疗机构（包括民营医疗机构）的专项检查。

2.您在提案中提出提高民营医院的准入门槛，目前，我委难以做到，国家现行政策要求加大社会资本举办民营医院的力度，我委可在落实国家政策的基础上，加强许可后的事中、事后的监管。

最后，非常感谢你对卫生健康工作的关心和支持，敬请在今后的工作中多提宝贵意见，继续给予我们更多的支持和帮助。

                    兴化市卫生健康委员会

                     2019年4月28日